Tu te souviens dans tous les trucs chiants qu’il faut absolument faire quand on a 30 ans ? J’avais consacré toute une partie sur la gestion de ce qui gravitait autour de la santé : sécurité sociale, carte vitale à jour, dossier médical, complémentaire santé, etc. Dans cet article, je ne pouvais pas décemment trop rentrer dans les détails pour chaque sujet et j’avais dit que j’essaierais de faire des articles dédiés pour chaque gros morceau présenté. Ouvrons le bal avec un sujet essentiel : ✨ le système de santé français ✨

Le focus ici, c’est de comprendre comment se passent réellement les remboursements de tes soins, parce que c’est loin d’être trivial et je sais à quel point ça peut être flou, même à 30 ans. Je vais essayer d’être la plus claire et concise possible, promis !

À savoir : je ne suis absolument pas une professionnelle de santé et encore moins une employée de l’Assurance Maladie ou d’une quelconque complémentaire santé privée.
Le contenu de cet article est l’agrégation des informations que j’ai pu collecter avec les années, que ce soit par expérience ou en me renseignant en ligne.
Bien que je croise mes ressources au maximum, l’erreur est humaine et le système peut changer légèrement, donc si tu en repères une, n’hésite pas à me le faire savoir en commentaire ! ✨

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🧭 Le parcours de soins coordonné : la clé pour des remboursements optimaux

Même si c’était difficile d’imaginer par quoi commencer dans cet article, je pense que parler du parcours de soins coordonné et donc du concept de médecin traitant est une bonne idée.

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés, c’est tout simplement le fait de systématiquement intégrer ton médecin traitant au début de chaque besoin médical. Il devient ton référent médical principal et t’orientera ensuite vers des spécialistes si nécessaire.

L’ensemble du système de remboursement de santé en France est basé sur ce concept. Ne pas respecter le parcours de soins coordonnés fait que tu serais systématiquement moins bien remboursé·e pour tes soins médicaux.

Médecin traitant : pourquoi est-ce important ?

Il y a deux avantages à respecter ce parcours :

• Être mieux soigné : ton médecin traitant te soigne plus ou moins régulièrement, gère ton dossier médical et le connaît bien.
• Être mieux remboursé : eh oui, légalement, consulter directement ton médecin traitant t’assurera un meilleur remboursement (19 € contre 8,40 € pour un médecin généraliste conventionné secteur 1). De même, si ton médecin généraliste t’a prescrit des soins à effectuer chez un spécialiste, tu seras mieux remboursé·e.

Comment déclarer un médecin traitant ? — Si tu n’as pas de médecin traitant ou que tu as toujours le médecin familial sans en avoir jamais changé, tu n’es pas seul·e ! Néanmoins, si tu as l’habitude de consulter un généraliste proche de chez toi et qu’il te convient, n’hésite pas à lui demander si c’est possible qu’il ou elle devienne ton médecin traitant durant une future consultation. Vous pourrez normalement faire les démarches (très rapides) ensemble à ce moment-là.

Exceptions au parcours de soins

Évidemment, comme pour tout, il y a (heureusement cette fois) des exceptions pour bénéficier d’un remboursement normal sans suivre le parcours de soins (on parle parfois de « soins en accès direct spécifique »).

C’est notamment le cas si tu dois consulter un spécialiste comme ton gynécologue, ton ophtalmologue ou ton dentiste. Tu peux directement réserver un rendez-vous sans passer par ton médecin traitant, c’est à dire sans ordonnance ou sans courrier d’adressage.

De plus, si tu dois consulter en urgence, que tu es loin de chez toi ou que ton médecin traitant est absent, tu pourras aussi bénéficier d’un remboursement normal. Mentionne-le au généraliste que tu consultes si tu es dans un de ces cas-là.

PS : autre élément important, ne pas aller directement chez un·e spécialiste en passant d’abord chez un·e généraliste permet également de confirmer ou infirmer la nécessité de l’intervention dudit spécialiste. En pleine époque où les déserts médicaux sont sur toutes les lèvres, c’est aussi un bon moyen de ne pas aggraver le problème !

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🧾 Les bases du remboursement en France : Sécurité sociale et mutuelle

Si ce n’est pas le cas dans tous les pays du monde, en France, notre système de santé fait que tu vas pouvoir te faire rembourser tout ou partie de tes soins, peu importe leur nature. Pour cela, il y a deux acteurs qui entre en jeux : la Sécurité sociale (l’Assurance Maladie) et la complémentaire santé (ou mutuelle).

Le rôle de la Sécurité sociale : le pilier de notre système de santé en France

Pour faire simple, la Sécurité sociale, c’est le système public qui va assurer une base de remboursement unique des soins pour tout le monde. Ce n’est pas quelque chose que tu as à payer directement tous les mois et elle te remboursera autant toi qu’un riche millionnaire. Il n’y a pas d’affaire de contrat, d’option ou que sais-je, tu y es normalement incrit·e depuis tes 16 ans, ce qui fait que tu as notamment une carte vitale.

Puis que je ne veux pas que cet article soit 100 % indigeste, pour connaître les différents taux de remboursement par l’Assurance Maladie en fonction de tes soins, je te conseille d’aller voir ici pour en apprendre plus : Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement.

La complémentaire santé (mutuelle)

Ensuite, tu as sûrement souvent entendu parler de complémentaire santé, assurance santé ou de mutuelle. Ces termes désignent en réalité la même chose : un organisme privé chez qui tu peux souscrire pour que tes soins soient mieux remboursés. Avoir une mutuelle n’est pas obligatoire.

La mutuelle va donc compléter les remboursements de la Sécurité sociale et peut couvrir tout ou partie du ticket modérateur (ou reste à charge, c’est la part non remboursée par la Sécurité sociale). Le niveau de remboursement dépend du contrat souscrit et sera généralement exprimé en pourcentage du BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité sociale).

C’est étrangement assez difficile de trouver un tableau officiel (sur Améli ou le site du gouvernement par exemple) avec tous les tarifs du BRSS. Pour t’aider à anticiper tes frais, j’ai trouvé ce tableau qui pourrait te servir au moins d’ordre d’idée.

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🩺 Médecin conventionné : secteur 1, secteur 2, OPTAM et secteur 3

Autre part importante du système de remboursement et des coûts de santé : la convention médicale. Un médecin conventionné adhère à la convention médicale et applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale.

Médecin conventionné secteur 1

Un médecin conventionné de secteur 1 applique les tarifs fixés par la convention médicale sans dépassement d’honoraires. Les consultations sont donc remboursées sur la base de ces tarifs.

Astuce : si tu es serré·e niveau budget et que tu n’as pas de mutuelle, il faut absolument que tu cherches ce type de médecin.

Médecin conventionné secteur 2

Un médecin conventionné de secteur 2 aura la même base de remboursement et taux de remboursement que pour un médecin conventionné de secteur 1. Néanmoins, il pourra pratiquer des dépassements d’honoraires. S’il adhère à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), ces dépassements sont encadrés.

À noter : les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Tu n’auras aucun remboursement de l’Assurance Maladie sur ces frais, il faudra compter sur ton assurance santé pour cette prise en charge à hauteur du contrat que tu auras choisi.

Secteur 3 : médecin non conventionné

Les médecins non conventionnés (secteur 3) fixent librement leurs tarifs. La Sécurité sociale rembourse alors sur une base très faible (on parle de tarif d’autorité). Il faudra généralement compter entièrement sur ta complémentaire santé pour rembourser ce type de soins, même si là encore, tout dépend du contrat que tu as choisi.

À savoir : que tu consultes un médecin conventionné secteur 1, secteur 2 ou secteur 3, le taux de remboursement des médicaments n’est pas impacté.

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Toutes les questions que tu te poses peut-être encore après cet article

► Est-ce que les feuilles de soin existent encore ?

Si tu as 30 ans, tu as peut-être dû avoir recours à des feuilles de soins au début de ta vie en autonomie. Tu sais, ces espèces de feuilles marron avec 14 champs à remplir que tu avais peur de mal renseigner.

Heureusement, le concept même de feuille de soin se raréfie aujourd’hui grâce à la télétransmission électronique. Et, rassure-toi, tu n’as rien à faire : tout est géré par ta carte vitale (le bonheur pour celleux touché·e·s par la phobie administrative).

► Comment sont remboursés mes médicaments 💊 ?

Sans trop rentrer dans les détails, les médicaments ont leurs propres taux de remboursement. Celui-ci va notamment dépendre du service médical rendu (SMR) : plus il est important, mieux c’est remboursé (de 15 à 100 %). Cependant, certains médicaments ne sont pas du tout remboursés par l’Assurance Maladie.

De plus, le remboursement d’un médicament par l’Assurance Maladie implique la présence d’une ordonnance. Pas d’ordonnance ? Pas de remboursement ! Néanmoins, certaines mutuelles peuvent rembourser tout ou partie des médicaments sans ordonnance.

► C’est quoi le tiers payant ?

Le tiers payant est un cas particulier qui permet à certaines personnes de ne pas avancer la part remboursée par l’Assurance Maladie lors d’une consultation médicale (sur les critères dont on a parlé dans cet article). Dans la majeure partie des cas, tu devras avancer tes soins avant d’être remboursé·e par l’Assurance Maladie et par ta mutuelle si tu en as une.

Par contre, quand tu te rends à la pharmacie pour acheter des médicaments, c’est différent. Selon le taux de remboursement des médicaments que tu dois acheter, tu n’auras parfois rien à régler, les frais de soins étant avancés dans ce cas (cf question juste au-dessus). Si tes médicaments ne sont pas remboursés à 100 %, tu auras simplement le reste à charge à régler en pharmacie.

► C’est quoi la franchise médicale et la participation forfaitaire ?

Il existe aujourd’hui une petite somme qui n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale et qui n’est généralement pas remboursée par ta mutuelle. Elle s’applique sur de nombreux actes et produits médicaux au sens large dans le but de préserver notre système de santé :

• La franchise médicale : sur les boîtes de médicaments (1 €), les actes paramédicaux (1 €, max 4 €/jour) et les transports sanitaires (4 €, max 8 €/jour).
• La participation forfaitaire (2 €, max 8 €/jour et par professionnel de santé) : pour toutes les consultations ou les actes réalisés par un médecin, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

La franchise médicale et la participation forfaitaire sont toutes les deux plafonnées à 50 €/an (plafonds séparés).

► Quid des remboursements de soins en voyage à l’étranger ?

Ça peut sembler plus ou moins évident, mais, en voyage à l’étranger, tu ne peux pas bénéficier du même remboursement qu’en France. Il existe cependant des accords avec la Suisse, le Royaume-Uni et les pays de l’Espace économique européen pour une prise en charge adapté (comme un assuré social du pays) grâce à la carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Pour un voyage dans un autre pays ? Il n’y a aucun dispositif de remboursement par l’Assurance Maladie française.

De manière générale, c’est plus ta mutuelle qui aura des options pour te garantir le remboursement de soins si tu voyages à l’étranger.

Pour en savoir plus si tu es concerné·e pour un prochain voyage : Remboursement des soins à l’étranger (vacances ou court séjour)

► C’est quoi cette histoire d’Alsace Moselle ?

Je ne le savais pas avant de faire mes recherches mais il faut savoir qu’il existe en France un régime local (Bas-Rhin, Haut-Rhin et Moselle) qui possède des taux de remboursement de soins différents. La BRSS est identique d’après mes recherches, mais les taux sont plus élevés (90 %, peu importe les soins). Toute la population locale n’est pas concernée, mais cela peut valoir le coup de vérifier si tu vis dans ces départements.

► Quand faut-il renouveler sa carte vitale ?

Jamais. Contrairement à tes papiers d’identité, ta carte vitale est valide toute ta vie (eh oui, les textos faudruleux que tu reçois peut-être en disant que ta carte vitale arrive à expiration sont des grosses arnaques).

► Combien de temps est valable une ordonnance ?

Un an (12 mois). Même si tu n’as pas récupéré l’ensemble du traitement prescrit, au-delà de la date anniversaire de l’ordonnance, celle-ci ne sera plus valide.

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Tu vois, ce n’était pas si compliqué ! Alors, évidemment, comme dit plus haut, je ne suis ni une professionnelle de santé ni une chargée de mutuelle ou que sais-je, donc c’était le décorticage du système de santé dans le cas le plus courant qui concerne la majorité des gens. Il existe bien évidemment des cas particuliers comme les Affections de longue durée (ALD), les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale d’État (AME) et les femmes enceintes par exemple. Pour ces derniers, je t’invite à te renseigner de ton côté, ça sera plus simple !

📢 Si tu constates une erreur ou que tu penses qu’un sujet important n’a pas été mentionné dans cet article, n’hésite pas à te manifester en commentaire ! Le but de cette série Mode d’Emploi, c’est d’avoir quelque chose d’accessible, complet et digeste pour toutes et tous, donc autant s’entraider dans cette voie 😊

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